メディケアの新規支払いモデルは AI を前提として設計されていますが、技術分野の多くの人々はこれに全く気づいていないのです。

ニール・バティワラ氏は、シリコンバレーの大多数が無視してきた患者層を支援する医療企業を、7 年間にわたり築き上げてきました。しかし先月、その取り組みはもっと大きな動きの中心に立ち位置づけることになりました。

彼の会社であるペアチーム（Pair Team）は、4 月 30 日に Medicare（連邦政府が運営する公的医療保険プログラム）の新制度 ACCESS に採用されたことを発表しました。メディケア・アンド・メドイケア・サービスズ（CMS）によって選定されたわずか 150 社の参加者の一人として、同社は連邦規模でどのような「AI を活用した医療」が可能かを検証するプロジェクトに参画します。このプログラムは 7 月 5 日より正式に稼働を開始します。

数日後に行われた Zoom 通話で、バティワラ氏はこう語りました。「政府が従来規制の厳しい産業において AI イノベーションのための専用レーンを創出しているのです。最も優れたソリューションが勝つのが原則ですが、医療のような規制の厳しい業界ではこれまでそのように機能していませんでした」と。

ACCESS（慢性疾患に対する効果的でスケーラブルな解決策を推進するプログラム）は、10 年間にわたる CMS のイニシアチブであり、患者数の多寡や診療回数のような「実施すべき活動」ではなく、「治療成果」に報酬を支払う新しい支払いモデルを試験しています。参加組織であるペアチームなどは、認定された状態を管理するために予測可能な支払いを受け取りながら、血圧低下や疼痛軽減といった測定可能な健康目標を患者が達成した場合のみ全額を得る仕組みです。対象疾患には糖尿病、高血圧、慢性腎臓病、肥満、うつ病、不安障害が含まれます。

この報酬構造こそが真の画期的な点です。従来の Medicare は医師との対面相談時間に基づき支払いを行う一方、通院間にある患者のモニタリングや連絡確認、住居紹介の調整、服薬確保の督促といった活動には支払いの手段がありませんでした。ACCESS は初めてこうした仕組みを可能にしました。

「これは支払いモデルそのものの転換です」とバティワラ氏は指摘し、「以前はこれだけの実装は不可能だったのです」と付け加えました。

最初の参加コホート（ cohorts）には、AI を活用する医療系スタートアップからバーチャル栄養療法プロバイダー、接続型機器企業、ウェアラブルデバイスメーカーであるウープなど多様なプレイヤーが含まれています。バティワラ氏は一部の企業については懐疑的です。

「ウェアラブルデバイス自体は非常に魅力的ですが、食料安全保障に直面している高齢者のために、ウープがどれだけの貢献ができるか疑問です」と彼は述べ、「一方、私たちが取り組んできたのは今もなお 5 年以上にわたる試みです」と強調しました。

ペアチームは 2019 年に設立されました当初の焦点は、慢性疾患を管理しつつ住居の不安定さ、食料不足、移動手段の欠如といった問題を抱える患者たちでした。アメリカ人全体の約 3 分の 1 がこのカテゴリーに該当すると言われています。

同社の理念は、健康成果を改善するためには個人の生活全体にある文脈を考慮し対応することが不可欠である、というものでした。現在、ペアチームは約 850 名の臨床専門家を雇用しており、カリフォルニア州最大のコミュニティヘルスワーカーネットワークを運営していると称します。またバティワラ氏によれば、売上高は九桁を超えているということです。これまでに合計約 3,000 万ドルの資金調達を行ってきたほか、クライナー・パーキンス、クラフト・ベンチャーズ、ネクスト・ベンチャーズなどから投資を得てきました。

このモデルにはピアレビューを経た科学的根拠もあります。ペアチームの研究者らが共同執筆し、一般内科誌（Journal of General Internal Medicine）で査読された研究では、メディケイド受給者に対してホームレス状態や重篤な精神疾患、慢性疾患の罹患率が高い患者集団に対し、医療・行動科学・社会支援を組み合わせた統合モデルを評価した結果、高い患者参加度と救急外来・入院利用の大幅削減を確認しました。バティワラ氏によれば、同社のケアを受ける患者については、四分の一の病院受診行為と二分の一の救命救急センター（ER）受診が発生しなかったとしています。

しかし長年にわたり、こうしたレベルの医療を提供するには人間スタッフチームが不可欠であり、そのせいで規模拡大の速さやコスト効率は限られていました。それから約 9 ヶ月前、ペアチームは患者との接点となる主要インターフェースとして音声 AI エージェント「フローラ」を導入しました。フローラは 24 時間体制で運用され、受付処理、紹介業務の調整、通院間における患者の参加維持のための連絡確認などのタスクを担います。

考え方を転換させた最初の呼びかけは、67 歳という高齢の方で、車で生活を送りながら PTSD と心不全を抱えた女性とのものです。彼女はフローラと 1 時間以上会話を交わしました。「それは同時に圧倒的でありながら、胸が圧迫される思いでした」とバティワラ氏は語ります。「フローラは彼女が数週間にわたって状況を話し合い得た唯一の『人物』だったかもしれません」。如今では、フローラとの時短以上の対話は日常化しています。彼はこう付け加えています。「それが『同伴感』そのものです。そして驚くべきことに、それは真に介入効果を発揮するのです」。

ACCESS の設計者たちも元スタートアップの創業者や実働者です。プログラムは CMS イノベーションセンター長のアベ・サットン氏と、同センターの AI と技術担当チーフオフィサーを務めるジェイコブ・シッフ氏の二人によって設計されました。サットン氏は以前、ヘルスケア分野で活躍するベンチャーキャピタリストとしてルビコン・ファウンダーズ（Rubicon Founders）に在籍し、シッフ氏も元ヘルスケア創業者です。両名ともトランプ政権下で CMS に加入しており、スタートアップの経験はプログラムのデザインにも反映されています：成果に基づく報酬支払い、直接消費者向け登録手続き、競争を意図的に促進する方針などです。

一方で実質的なリスクが存在します。参加企業たちは極めて機微な患者データ——住居状況や疾病経過、精神疾患に関する親密な会話など——を、漏洩履歴を持つ連邦インフラストラクチャに投入しています。社会保障番号が公開された例も含まれています。ACCESS が支援対象とする脆弱な層にとって、これは無視できない懸念事項です。

財務的なリスクもあります。CMS のイノベーションプログラムの過去実績は評価が分かれます。2023 年の連邦予算事務所（Congressional Budget Office）の分析によれば、CMS イノベーションセンターは初め 10 ヵ年間の間で予定されていた節減効果を生み出すどころか、連邦支出を 54 億ドル増加させてしまいました。また CMS が支払う月額単価は多くの参加者の期待を下回り、そのため会計計算が成立するのは、患者との対話をほぼ完全自動化している組織に限られます。

バティワラ氏はこの報酬不足への回答として「それは欠陥ではなく、むしろ特徴だ」と説明します。「本当に AI の利用を奨励するモデルを構築したいなら、報酬率を引き下げる必要があります。収益構造が成立するのは、スリムで AI 第一主義の運営を行う場合のみです」と彼は語りました。

ペアチームによれば、現在すでに約 50 万人の潜在患者にアクセス可能なパートナーシップを確立しており、3 年以内にこれを 100 万人まで拡大したいとしています。ヘルスケア投資家たちはこの動向に注視しています。今年第 1 四半期においてデジタルヘルス分野への資金投入額はパンデミック以来最高額を更新し、その大部分は AI 関連企業が獲得しました。一方、ACCESS はヘルステック業界の専門メディア以外ではほとんど注目されていません。

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