「医療的に必要ではない」という名目：アメリカの健康保険会社が保障を拒否するのを助長しています

報道のハイライト

• 「ドルのためにダイヤル（Dialing for Dollars）」: アメリカ最大の保険会社は、1 億人以上の人々に対する医療費の支払い可否に関する判断を、イビコア（EviCore）に委ねています。
• 「ダイヤル（The Dial）」: イビコアは、医師による事前承認請求書のスクリーニング可能性を調整できるアルゴリズムを使用しており、これにより拒否の可能性を増大させています。
• 「利潤丰厚的取引」: イビコアの一部の契約は、会社が医療手続きにおける支出をどれほど削減できるかに基づいています。同社は保険会社に対し、投資対効率は 3 対 1 と提供できると伝えています。

これらのハイライトは、この記事を担当した記者や編集者によって書かれました。

毎日、アメリカ各地の患者たちは悪い知らせが入った封筒を開けています。もう一つの健康保険会社が、医師が推奨した治療費を支払わないことを決めたのです。有时は、背中に痛みがある高校のリセッターに対して MRI を行えないことで、「否」となることがあります。有し、祖母の喉の腫瘍に役立つがん治療法に対して拒絶されることがあります。また、息切れを感じているトラック運転者に対する心臓検査さえ拒否されることもあります。

しかし、保険会社は常にこのような決断を行うわけではありません。むしろ、彼らは医療審査を主に表舞台には現れない業界にアウトソーシングすることが多く、医師の支払い請求（事前承認）を拒否することで利益を生んでいます。これを「拒否によるドルビジネス」と呼びましょう。

最大手のプレイヤーは、Cigna という巨大保険会社が所有するエバーノース（Evernorth）傘下の企業であり、その名はイビコアです。この会社は主要なアメリカの保険会社によって雇われ、1 億人の消費者に保険サービスを提供しており、被保険者のおよそ 3 分の 1 を占めています。

ProPublica と Capitol Forum の調査によると、イビコアには「人工知能を裏付けとするアルゴリズム」が使用されており、内部関係者はこれを「ダイヤル」と呼んでいます。このアルゴリズムは調整可能であり、拒否率を上昇させるように設定することができます。一部の契約では、会社が医療支出を削るほど収益が増加することを保証しています。さらに、同社は医師たちが「ケアの遅延や拒否を引き起こす」と発言するような医療ガイドラインも発行しています。

アメリカ医師会元会長であり、現在は癌科医として活躍しているババラ・マクアナニー（Barbara McAneny）氏はこう述べています。「イビコアとそれらに似た企業は、『彼らにとってより収益性の高い判断』に基づいて事前承認を許可しています。『拒否することが大好きなのです」」

イビコア自身は、医師が推奨する手順が安全性、必要性、および費用対効果があるかを確認するために請求書を検証していると主張しています。「当社は医療の質と安全性を向上させると同時に、極めて幸運な偶然として、不必要なコストも大幅に削減しています」と、同社の医療職責任者が制作した動画で述べています。

しかし、今回の調査によれば、イビコアのコスト削減は決して偶然の結果ではなかったのです。

イビコアは保険会社に向けて「3 対 1 の投資回収率」を約束して営業しています。つまり、イビコアに対して 1 ドルを支払うごとに、保険会社は医療費や他のコストにおいて 3 ドル少額しか支出しないというものです。調査では、同社の販売担当者が拒否件数を 15% 増加させていると称賛していることが判明しました。この調査は内部文書、企業データ、元従業員、医師、業界の専門家、医療規制当局者、および保険執行役員からの数十件の取材に基づいています。全ての被取材者は現在も業界に所属しているため匿名の条件で話しています。

自社データの分析によると、イビコアは 2021 年以来、アーカンソ州（公表義務のある拒否率制度が導入されている州）において、事前承認請求書のうち完全にまたは部分的に拒否した割合がほぼ 20% に達しました。対照的に、連邦政府によるメディケアアドバンテージプランの同様の数字は 2022 年には約 7% に過ぎませんでした。

「『彼らは何でも拒否したがる』— ババラ・マクアナニー氏（元アメリカ医師会会長）」

イビコアは保険会社のコスト削減を達成するためにいくつかの方法を用いています。その中でも代表的なのが、「ダイヤル」と呼ばれる専用アルゴリズムです。これは事前承認評価の第一段階として機能します。医師のオフィスに入力されたデータに基づき、自動的に請求を承認することができます。

ただし、このアルゴリズムが「否決」することはできません。問題が見つかった場合、それは社内看護師および医師チームに審査送付されます。彼らは会社の医療ガイドラインを照会します。最終的な拒否権は医師のみが有しています。

ここで「ダイヤルの調整」が役立ちます。元従業員の証言によると、イビコアはアルゴリズムを調整し、審査対象となる請求書の数を増加させることができます。審査件数が増えるほど、拒否率も高まります。

その仕組みについて、元従業員は次のように説明しました。「アルゴリズムは請求書を検査し、スコアを与えます。例えば、一つの請求書を 75% の承認確率と判断し、他の請求書を 95% の確率とする可能性があります。イビコアがより多くの拒否を望む場合、95% より低いスコアの請求書をすべて審査送付することができます。逆に、 fewer（少ない）拒否を望む場合、75% より低いスコアでのみ審査対象とするように閾値を設定できます」という説明でした。

「『私たちはその点をコントロールできました』と、技術問題を担当した元イビコアの執行役員は言いました。『それが私たちの遊び方です」」

数年間、医療グループは繰り返し、イビコアのガイドラインが陳腐化しており硬直しており、不適切な拒否やケアの遅延を引き起こすと不満を訴えてきました。その規則への嫌悪感は、一部の医師を「EvilCore（悪の核心）」と呼ぶようになり、X（旧 Twitter）上ではパロディアカウントも存在しています。

調査によれば、ガイドラインはコスト削減の手段としても利用されています。元イビコアの员工で放射線腫瘍学分野に関わった人物の話によると、「特定の企業向けの審査に関するガイドラインに目を付けたままにしてください。因为我们 savings を示していないからです」と、当時の執行役員が話したとされます。

イビコアは、自社のガイドラインを開発する際にピアレビューされた医学的研究や専門学会からの意見を反映させ、常に最新の証拠に基づく実践に合わせて定期更新されていることを述べています。また、その意思決定はガイドラインに基づいてのみ行われ、異なる顧客に対して異なる解釈は施されていないとも説明しています。

イビコアは「拒否によるドルビジネス」の唯一のプレイヤーではありません。次点のプレイヤーは、エlevance ヘルス（旧アネット）傘下の Carelon Medical Benefits Management です。同社は、正当な保険請求を誤って拒否したと裁判所により告発されています。会社側はすべての訴求を否定しています。さらにいくつかの小規模な企業も同様の業務を行っています。

「簡潔に言えば、イビコアは最新の証拠に基づく医療を使用して、患者が必要とするケアを受診させると同時に、必要ないサービスを回避することを確保しています。」— エビリア（Cigna）の広報担当者による、イビコア名義の声明書より

事実問題として、事前承認プロセスは現代医学において重要な役割を果たしていることに疑問を投げかける者はおりません。それは、不必要あるいは潜在的に有害な治療を推奨する医師への監視役でもあります。また、サービスに対する過剰請求を行う不正な医師から保険会社を守る機能も果たしています。

問い合わせに対する回答として、Cigna の広報担当はイビコアの件で声明を発しました。「簡潔に言えば、イビコアは最新の証拠に基づく医療を使用して、患者が必要とするケアを受診させると同時に、必要ないサービスを回避することを確保しています」と述べています。

この声明では、イビコアがいくつかの臨床プログラムでアルゴリズムを使用していることは認めたものの、「適切なケアの承認を加速させ、提供者の事務負担を減らす目的だけで使用しています」とのみ付け加えました。また、医師は事前承認の拒否に対して異議申立を行うことができる可能性があり、同社はこれらの結果を常時モニタリングしており、「継続的品質改善の一環として正確かつタイムリーな医療必要性判断を保証する」旨も述べました。

イビコアが提供する事前承認審査は、健康保険システム全体にとって資金節約をもたらすという声明です。「ケアの質の向上と廃棄物の削減が生み出した自然な結果として、当社の顧客にはコスト削減が生まれ、患者の出費負担は低下し、米国民向けの医療保険料の上昇も抑制されています」としました。

ダイヤルの操作

2021 年秋、オハイオ州中部で空気が爽やかになり、紅葉が広がっていた頃、リトル・ジョン・カップ（以下、カップ）氏は息切れを感じ始めました。買い物のカートを押しながらも、息継ぎを繰り返していました。足首がパンパンにむくみ、寝るためには座らねばならないという状況でした。

エコー心電図検査では、彼の心臓が血液を送り出すことに困難があったことが明らかになりました。カップの医師は追加の検査を提案し、動脈がブロックされていないかを確認するためにカテーテル挿入を検討しました。

医師がこの請求をした数日後、カップ氏はアメリカ合衆国ヘルスケア（UnitedHealthcare）からの手紙を受け取りました。そこには、「該当手術は医学的に必要ではない」という記載がありました。

8 ポイントフォントで書かれた一文には、保険会社がこの判断をイビコアにアウトソーシングしたことが明記されていました。

カップの医師はむくみと高血圧を軽減する薬を与え、左側心カテーテル検査の承認を得るために二度目の試みを行いました。しかし、イビコアは再度これを拒否しました。カップ氏はその失望感を彼の医療記録に短縮表現で残しました：「理想としては彼には LHC（保険により 2 度拒否）」とあり、「彼は 5 足 7 インチ、体重 282 ポンドで、指輪のサイズがクォーターほどありました。白いひげを生やし、顔は広く温かみがありました。ブルージーンと革製の作業ブーツを着用していました。彼の人生の大半を溶接師として過ごし、故郷のサークルビル（人口 14,063）周辺の金属加工店で働いてきました。彼はまだ 61 歳で、父親が心筋梗塞により亡くなったときと同じ頃でした。クリスは「彼は堅実な性格でしたが、拒否されたことは彼を心配させました」と述べています。

『さて、私は医師に電話して、どうすればいいか見つける必要があります』— カップ氏は二回目の拒否後、娘に話しました。

医師はカテーテル検査の承認を得るのを諦め、イビコアに対する異議申し立てを行いました。これは単なる企業との対決ではなく、業界全体との対決だったのです。

イビコアは、数十年にわたる保険会社による医療費制御という大規模な推進運動の結果として誕生しました。彼らは、一部の医療処置が 20% から 45% に及ぶ無駄または効果がないものであることを示す研究を指し示します。そのような支出を減少させるために、保険会社は医師に支払い契約の合意を得る前に医療ケアに対する許可（利用審査）を求めるようになりました。治療法が複雑になるにつれて、これらの審査自体もコストのかかるものとなり始めました。

2014 年の二つの小規模企業の合併から生まれたイビコアは、解決策を提供しました。最も専門的かつ高価な手順に関する事前承認の判断を、保険会社がアウトソーシングできるようにしたのです。現在、イビコアは画像診断、腫瘍学、心臓病学、消化器内科学、睡眠障害など、多くの分野で推奨事項を発行しています。

国中に 100 社以上の保険会社と連携しており、アメリカン・ヘルスケアやアエナ、ブルークロースブルーシールドといった業界の巨人だけでなく、いくつかのメディケアおよびメドイデックス事業者も含まれています。Cigna は 2018 年に同社を引き継ぎましたが、各保険会社が相互に独自のデータを確認することを阻止することで独立性を維持しています。

問い合わせに対する回答において、大手保険会社はイビコアを採用した目的について言及し、顧客が安全で必要な医療治療を受診できるよう確保すると同時に、不適切なケアによるコストを抑制する手段であると述べています。

イビコアは異なる種類の契約に依存して事業を展開しました。その一つでは、健康保険会社がcoverage 請求書の審査のためにイビコアに対して平準料を支払います。

もう一つのタイプはより収益が高く、元従業員によればコスト削減のインセンティブを提供します。リスク契約（Risk contracts）と呼ばれるこの形態では、イビコアが請求支払責任を引き受けます。例えば、保険会社が 1 ヶ年で MRI に 1000 万ドルを支出する場合、イビコアがその金額を下回るようにコストを制御すれば、その差額を保有できるのです。いくつかのケースでは、利益を保険会社と分享します。

「あなたが真に収益を得たのはリスクモデルでした」と、元イビコア執行役員は言いました。「彼らのマージンは指数的に高かったです」

Cigna の広報担当者からの声明によれば、アルゴリズム開発や顧客との契約を担当するイビコアのチームは、審査担当チームとは「分離して運営」されており、「潜在的利益競合を防ぐため」とのことです。

保険会社はより多くの拒否を明確に求めているわけではありませんが、元イビコアの販売執行役員によれば、代わりに支出の制御（特定の手順における支払い総額）について尋ねていたそうです。また、イビコアは常に「拒否」という言葉を使用するわけではなく、「不適切な決定」といった迂回表現も採用していました。

データ問題を担当した元従業員の話によると、Aetna と Cigna は両方とも「ハイタッチ（high touch）」プランを求めていました。これはより多くのケースを臨床審査に送付し、結果としてより多くの拒否を生み出すようなものです。

Aetna からは、「『ハイタッチ』プランを使用しているかどうか」についての直接的な回答はありませんでした。「私たちは決して医療的必要性の拒否を自動化することはありませんが、いくつかのサービスの承認を自動化し、事務負担を軽減させ、提供者が患者ケアに集中できるように支援しています」と、保険会社が声明で述べています。Cigna は、そのようなプランの使用に関する質問には応じていません。

「これらの大手企業が利潤に焦点を当て、このようなゲームを操ることができるといった事実自体、私にとって非常に disturbing です」— マーティン・ラストリック氏（元保険執行役員、業界慣行についての著書を持つ）

『人の目がついていると、アルゴリズムが捉えきれない灰色領域を発見できます。そうやって拒否率を上げるのです』— 元イビコアのアカウント担当エクゼクティブ

また、元従業員によれば、イビコアはクライアントの知識なしに内部目標達成のためにアルゴリズムを調整することもできます。これは、保険会社に対して価値を示すための十分な節約額が生み出せなかった時期に発生しました。技術を担当した元従業員は「経営陣からの圧力は、クライアントとの契約を正当化するほど強い影響を与えることを提供できているか確認することでした」と述べています。

システムは逆方向も運転します。医師や企業の健康保険計画が高い拒否率を訴えた場合、保険会社はイビコアに後退を要求できます。同社は単純にアルゴリズムを調整して、より多くの事前承認請求書を引き受けます。

カリフォルニア州元保険監督官であり、現在はカリフォルニア大学バークレー校法学部で気候リスク担当ディレクターを務めるデイブ・ジョーンズ氏は、「任意に手動審査を増減させることは、何らかの基準を違反するようには見えません」と述べました。しかしながら、彼はこの支払い構造や契約において、請求支払削減または承認削減に基づいたイビコアが法律により求められるように以前からの承認請求書を客観的かつ徹底して評価することを結果的に生じさせるかと疑問を呈しました。

「私にとってそれは憂慮すべきことです」— ジョーンズ氏は言いました。「これは請求処理手続きが客観的ではないことを示唆していないでしょうか？」彼は付け加えました。「起こっているすべてのことの信頼性を問題にしています」

業界の他の専門家も、拒否率への操作には不安を感じています。

「これらの大手企業が利潤に焦点を当て、このようなゲームを操ることができるといった事実自体、私にとって非常に disturbing です」— マーティン・ラストリック氏（元保険執行役員、業界慣行についての著書を持つ）『彼らは、審査をすればするほど拒否数が増えることを理解しています』

争われているガイドライン

2022 年 3 月 2 日、カップ氏は娘と共に灰色のガラス張りの建物で中央オハイオの緩やかな丘陵に囲まれたアドナ地域医療センター（Adena Regional Medical Center）に入りました。

イビコアが初めてカテーテル化の保険を拒否してからほぼ三ヶ月が経っていました方針を変更し、カップ氏の医師は新しい検査を命じました。これはエコー心電図よりも血液の流れを示すより良い診断ツールであるという結果を生み出し、イビコアはこれを承認しました。

画像診断では通常、ネットワーク内で行うとフェアヘルス（非営利団体の医療価格追跡団体）によれば約 3,500 ドルかかるのが一般的です。一方、核ストレス検査は約 315 ドル程度でした。

その後、カップ氏は待合室でクリスに挨拶しました。「自分は元気に感じます」と伝えました。二人は大好きなハンバーガー屋さんで昼食を取りました。その時点で、彼がエコー心電図よりもさらに少ない血液を送り出していることが示されたストレス検査の結果はまだ分かっていませんでした。

過程の每一步において、イビコアは独自の内部ガイドラインに基づき、医師の coverage 請求書に対して拒否または承認をすることでカップ氏の医療治療を導いていました。

これらのガイドラインは長年、医師からの苦情の対象となってきました。過去五年間、アメリカ心臓協会（ACC）から血管外科学会に至るまで、ASTRO（アメリカ放射線腫瘍学会）に至るまでの組織は、ガイドラインが不完全であり、患者の適切なケアを阻害する可能性があるとイビコアや規制当局に書面で提言しています。ASTRO のペイヤー関係委員会会長であるベンジャミン・ダーク医師は、「同社は当社の懸念に対して『善意』をもって対応してきた」と評価しつつも、会社が ASTRO の推奨に基づいて支持されているにもかかわらず、一部の骨盤腫瘍に対する高額な陽電子線治療（proton beam therapy）を継続的に拒否していることに注目を集めました。

2019 年のイビコアへの書簡では、血管外科学会が同社の医療ガイドラインについて懸念を表しました。ProPublica が取得したものです。強調表示は ProPublica によるものです。

2023 年の学術研究では、激しい痛みの症例における下背部の画像診断支払い承認においてイビコアが使用していた基準を分析しました。同ガイドラインが不足していることが分かりました。審査員となった五名の医療専門家中の二人は、そのガイドラインを使用しないことを推奨しました。

2018 年のメディケア・アンド・メディケイド・サーヴィスーズ（CMS）による監査は、自由情報法を通じて入手され、ブルー・クロス・ブルー・シールドの保険会社であるヘルスケアサービスコーポレーション（HCSC）がイビコアを事前承認審査のために採用していたことが分かりました。その監査では、イビコアが癌ガイドラインを更新せず、その結果として 30 名の患者に対して「不適切な拒否」に関与したと指摘されました。これを受け、イビコアは職員再訓練を行いました。HCSC はコメントへの回答を拒否しました。

元従業員もまた、ガイドラインがどのように適用されたかについて疑問を投げかけています。

コロラド州の母胎医であるゲイル・ミラー氏は 2018 年にイビコアでの医師として仕事に就きました。安全な医療慣行を確保するという考えには惹かれましたが、すぐにイビコアが金銭節約を重視していることに確信を持っていました。

イビコアの母胎健康ガイドライン改善に関する彼女の提案は却下されました。上司からは、少なくとも一時間に 15 件（つまり 4 分ごと）を判断することを強制されました。彼女は専門外の医師からの請求書を多く審査していました。

イビコアで働き始めて九ヶ月後、ミラー氏は一部の同僚の態度に失望して退社しました。「これらの場所でもっとも多くの医師はただ気にしません」—彼女は言いました。「彼らが有していた共感は消えています」

イビコアは、臨床スタッフが「高いエンゲージメント、満足度、そして維持率を持っている」と指摘し、事前承認拒否の最も一般的な理由は医師が必要な情報を含めていないからであるとも述べています。

結果

イビコアは定期的に保険会社や州メドイデックスプログラムと会合を開きます。それは事業にとって重要な要素です。会社は節約を実証しなければなりませんか、さもなければ顧客は契約を継続する理由をほとんど持ちません。

典型的な例としては、2019 年にバーモント州のメドイデックプログラムの会議があります。これらは長年にわたり進化する放射線および心臓病学スキャンの coverage 請求書審査のためにイビコアを使用していました。プレゼンテーションでは、同社が拒否を通じて心臓画像のコスト低下に寄与したことを示しました。拒否率は約 15% に達する一つの三ヶ月期間から、6.1% に至る別の期間まで上下動していました。

しかし、バーモント州の公的記録法を通じて入手されたこのプレゼンテーションは、イビコアが保険会社にとって節約を生み出した別の方法を示していました。放射線画像サービスに対する事前承認請求書数は 3,629 と減少し、16% の低下でした。心臓病学関連の請求はさらに急激に落ち込み、わずかに一年以上で 38% の減少でした。医師は単に患者に対して手順を求めることをやめました。

イビコアの執行役員はカンザス州の立法聴聞会でこれを「哨知効果（sentinel effect）」と呼びました。町にシャリフが現れるようなものです。医師がイビコアが監視していると知っているようになったとき、不適切な事前承認請求書を作るのは減りますと述べています。

しかし、医師たちはそのような減少がイビコアのような会社と戦うことの難さを反映していると言っています。市場への参入は、本来正当であるはずの請求に対する医師を frustrates させてしまいます。

Cigna はその声明で「哨知効果」を異なった方法で説明しました。「同社はベストプラクティスについて医師に最新の情報を提供します」と述べています。「『哨知効果』とは、医師が最新の臨床証拠に気づいたために、不適切なサービス発注の頻度が減少することを指します」と声明には書かれています。

バーモント州メドイデックスプログラムのスポークスマンは、州はイビコアが不当または非合理な coverage 推奨事項を行っていないと考えていると述べました。「むしろ、イビコアはバーモント州が財務面および患者ケアの観点から『健全な意思決定』を支援しました」と述べています。

「バーモント州や第三者的契約者としての当社の目標の一つも、『サービス拒否』であるべきではありませんでした」— デパートメントオブバーモントヘルスアクセス（DVHA）の広報担当アレックス・マクラッケン氏は言いました。「私たちは顧客へのサービス提供にコミットしています」と付け加えました。

やがて、バーモント州はメドイデックプログラムにおいて進化する画像診断スキャンに対する事前承認を不再義務付けることを選んだため、イビコアとの契約を終了しました。

すぎる発言力

ストレス検査の翌日、カップ氏は息子の孫娘の高校へドライブし、朝の忙しい時間に置き去りにされたアーチェリー弓を下ろしてやりました。夫婦二人でスーパーマーケットで買い物に行きました。その夜の晩、彼の孫たちがペットショップで購入した幼いカエルを見せ合いながら過ごしました。

彼は午後 8 時 30 分就床し、2 時 30 分に起床してコロンビア州南部にある医療資材倉庫での保守作業員としての一日の通勤を済ませるために準備を整えました。

午後 10 時 30 分頃、カップ氏の妻バイヴィアンはクリスを起こさせました。「あなたの父親の呼吸が不自然です」と伝えました。クリスは寝室へ走りました。彼女の父親は空気を求めて喘いでいました。突然、彼は立ち止まりました。クリスは心肺蘇生法（CPR）を開始し、母に 911 を呼ぶように命じました。

救急車がアドナ地域医療センターに到着したときには、彼が 36 時間前に核ストレス検査を受けた場所では、彼の体は斑点付きで冷えていました。彼は心停止を起こしていました。死亡時刻は午後 11 時 39 分でした。

クリス・カップはオハイオ州ベインブリッジに家族と共に住む自宅で、父親の死によって悲しみに暮れています。マディ・マグレイヴ（ProPublica の写真担当）が撮影しました。

カップは両親の写真を見返しています。マディ・マグレイヴ（ProPublica の写真担当）が撮影しました。

ProPublica は心臓病学の専門家 4 名にカップ氏の医療状況を審査させるよう依頼しました。その中の一人の心臓病専門家は、心カテーテル化を推奨しなかったと述べました。「彼の症状は胸痛への苦情を含むものでなく、最も良い診断ツールはストレステストであったでしょう」と彼女は言いました。

他の三人は心カテーテル化が適切であると述べています。その中の一人の心臓病専門家は、カップ氏は糖尿病患者であり、過体重で、以前に心筋梗塞を患った兆候を示していることに言及しました。「私たちがそのまま心カテーテル化に進むべきであると非常に合理的に言うことができる」— 心臓病専門家が言いました。

「カップ氏が最初に指示された手順を受けた場合、彼の命が救われた可能性が高い」と、専門家の中の一人は言いました。「医師はカテーテル化の注文について間違いなく正しい判断をしました。それは確かに必要でした」と、アメリカ心血管医学会会長であり、認定心血管医療看護師であるジョニ・クーパー氏は述べています。

州および連邦規制当局は、イビコアのような企業に対してあまりにも厳格な罰則を課すことは稀です。

コネチカット保険局は最近、イビコアと Carelon を審査しました。Carelon については問題は見つからなかった一方、イビコアは 196 ファイルの審査において発見された 77 以上の違反のために今年 16,000 ドル罰金を受けました。イビコアはさらに二つの産業協会によって認証されており、定期的に業界基準への準拠について会社を審査しています。

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これらの会社に対する法的責任を負うことも困難です。2022 年、Carelon は自らが覆護する技術多様性を用いて coverage 請求書承認を回避したと主張された訴訟で 1,300 万ドルの和解金を受けました。その中には、ファックスマシンの設定を 5 から 10 ページのみ受信するように設定したことが含まれていました。医師が制限を超えた長さで事前承認請求書をファックス送信した場合、会社代表は十分な文書がないことを理由に拒否しました。Carelon は裁判場でこれらの訴求を否定し、過失を認めませんでした。広報担当は訴訟に関するコメントを拒否しました。

Carelon の親会社であるエヴァレンス（Elevance）は、その子会社が「健康アウトカムを改善すると同時にケアコストを下げることに焦点を当てている」と声明しました。

今年、クリスはカップ氏の遺産として代表し、UnitedHealthcare、イビコア、アドナ地域医療センター、そしてカップ氏本人に対して過失診療を含む複数の告発を行い訴訟を起こしました。カップ氏の弁護士であるジョン・マーカス氏は後に United とイビコアからの訴訟を撤退させることを決定しました。雇員資金による健康保険計画（カップ氏が United と持っているようなもの）に対する訴訟は連邦裁判所で行われる必要があり、那里的判例は保険会社にとって有利です。例えば、過失があることが証明された保険会社は懲罰的賠償金を支払わず、治療費のみの支払いのみ行います。医療センターと医師からはコメントを得られず、進行中の訴訟を理由に引用しました。裁判上、両者とも違法行為はないことを否定しました。United とイビコアはクリスから医療プライバシー権放棄条項への署名オファーにもかかわらず、カップ氏のケースについての議論を拒否しました。

彼女の父親の死はクリスを深く苦しめました。彼は彼女にとって最も良い友人でした。彼は彼女の三人の子供を育てるのに手を貸しました。彼は家族のために提供しました。彼の死から二年前に、彼は長年住んでいた錆びついたシングルワイド（一戸建て）を置き換える新しいダブルワイドトレーラーを購入しました。これは四つの寝室があり、全員に十分でした。丘の側面にあり、オークとメープルの木々に囲まれた緑豊かな静寂があり、谷間の景色が広がっていました。

カップ氏は 3 月 9 日、コーン畑の向かいにある墓地に葬られました。彼の死去を示す灰色の花崗岩製の墓石が設置されました。

クリス・カップは両端を調整するためにスクールバスを運転しています。追加収入を得るために、夜間のゲームのための多くの乗降も担当します。彼女は誰も同様の経験をすることのないことを願っていますと述べています。

「保険会社は何らかの命を救えることに関与しすぎている」と彼女は言いました。「心臓の話になると、死んでしまう可能性のあるものについて、彼らはあまりにも多く発言力を持っています。それが私の考えです」。